עירייה > כללי > טופס הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם/ בתם

טופס הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם/ בתם

אנו הח"מ, הוריו (או, אפוטרופוסים בהעדר הורים) של:
שם הילד/ה
מס' תעודת זהות*
תאריך לידה*
מצב משפחתי*
- נשואים
- גרושים
- פרודים
- אחר
מצב משפחתי אחר:*
תלמיד/ה בי"ס/ גן*
כתה*
מאשרים ביצוע התערבות פסיכולוגית לבננו/בתנו בשירות הפסיכולוגי-חינוכי רמת השרון
ידוע לנו*
- שעל אחריותינו ליידע את השירות הפסיכולוגי-חינוכי על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים
- כי ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים חסוי
- כי העברת המידע לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה
שם ההורה*
ת.ז*
דואר אלקטרוני
חתימת ההורה*
תאריך*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
שם ההורה*
ת.ז*
חתימת ההורה*
תאריך*
Date Format: MM slash DD slash YYYY

אנו הח"מ, הוריו (או, אפוטרופוסים בהעדר הורים) של: