טופס הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית לבנם/ בתם

אנו הח"מ, הוריו (או, אפוטרופוסים בהעדר הורים) של:
שם הילד/ה
מס' תעודת זהות*
תאריך לידה*
מצב משפחתי*
- נשוי.אה
- גרוש.ה
- פרוד.ה
- הורות יחידנית
- אלמנ.ה
- אחר
מצב משפחתי אחר:*
במידה וההורים גרושים או פרודים, נדרשת חתימת שני ההורים. ניתן למלא ולחתום בשני טפסים נפרדים או על גבי טופס אחד
תלמיד/ה בי"ס/ גן*
כתה*
שם הפסיכולוג.ית המפנה (אם ידוע לך)
מאשרים ביצוע התערבות פסיכולוגית לבננו/בתנו בשירות הפסיכולוגי-חינוכי רמת השרון
ידוע לנו*
- כי באחריותנו ליידע את השירות הפסיכולוגי-חינוכי על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים
- כי ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים חסוי
- כי העברת המידע לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה
שם ההורה*
ת.ז*
דואר אלקטרוני
חתימת ההורה*
תאריך*
MM סלאש DD סלאש YYYY
שם ההורה
ת.ז
חתימת ההורה
תאריך
MM סלאש DD סלאש YYYY

אנו הח"מ, הוריו (או, אפוטרופוסים בהעדר הורים) של: