עירייה
חינוך
פוסטים
טופס הסכמה לביצוע בדיקות לגילוי נגיף הקורונה במסגרת "נבדקים לירוק" – מורים עלומים

טופס הסכמה לביצוע בדיקות לגילוי נגיף הקורונה במסגרת "נבדקים לירוק" – מורים עלומים

אישור השתתפותי במסגרת תכנית "נבדקים - ירוקים" בבית הספר בו אני עובד:
שם המורה:*
שם מלא
מספר תעודת זהות:*
שם בית הספר:*
הריני נותן את אישורי והסכמתי לכך ש:
- א. אבדק בדיקות קורונה במסגרת "נבדקים - ירוקים" כאמור בהסבר המפורט לעיל.
- ב. אין מניעה רפואית כלשהי שמונעת ממני להיבדק.
ג. המידע לגבי תוצאות הבדיקה יועבר למשרד הבריאות ולמי שיוסמך מטעמו ברשות המקומית, למשרד החינוך ולמנהל/ת בית הספר. אני חבר בקופת חולים:
- כללית
- מכבי
- לאומית
- מאוחדת
הערה: מורה רשאי לחזור בו מהסכמתו. במקרה זה, יודיע על כך למנהל בית הספר והוא לא ייבדק.
ד. למתנגדים בלבד:
- אני מתנגד/ת לכך שאבדק בבדיקות קורונה במסגרת פיילוט "נבדקים - ירוקים" כאמור בהסבר המפורט לעיל.
תאריך:*
MM סלאש DD סלאש YYYY
חתימה:*

אישור השתתפותי במסגרת תכנית "נבדקים - ירוקים" בבית הספר בו אני עובד: