טופס בקשה להישפט דוח פיקוח עירוני – שניתן עד ה30.4.2022

בקשה להישפט
ניתן להגיש בקשה 90 יום מיום קבלת הדוח, או מהמועד שנקבע בתשובת דחיית הבקשה לביטול.

לא ניתן להגיש בקשה לביטול דו"ח ובקשה להישפט יחדיו!

לא תוכל להגיש בקשה להישפט מעבר לתאריך הנקוב במכתב.
יש למלא את הטופס, לחתום ולצרף צילום תעודת זהות .

פרטי הדוח:
מס' הדוח*
אני החתום/ה מטה:
שם משפחה*
שם פרטי*
מס' תעודת זהות*
דואר אלקטרוני*
מען:
רחוב*
מספר*
עיר/ישוב*
טלפון*
יש לצרף צילום תעודת זהות*
Max. file size: 4 MB.
אני מבקש/ת להישפט בבית המשפט על העבירה שפורטה בהודעת תשלום הקנס שמספרה צויין לעיל
הנימוקים לבקשה:*
חתימת המבקש/ת*
תאריך הבקשה*
MM סלאש DD סלאש YYYY

פרטי הדוח: