פורטל חירום לאומי >

עירייה
חינוך
פוסטים
ויתור סודיות – טופס בקשה למסירת מידע פסיכולוגי

עירייה
חינוך

ויתור סודיות – טופס בקשה למסירת מידע פסיכולוגי

ויתור סודיות

תאריך*
MM סלאש DD סלאש YYYY
אנו הח"מ, הורי התלמיד/ה( או, אפוטרופוסים בהעדר הורים)
שם*
ראשון אחרון
מס' תעודת זהות*
תאריך לידה*
נותנים בזה רשות לשפ"ח רמת השרון למסור את המידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו / בבתנו הנ"ל
למסור מידע לידי*
לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק
שם ההורה*
ת.ז*
דואר אלקטרוני
חתימת ההורה*
תאריך*
MM סלאש DD סלאש YYYY
שם ההורה*
דואר אלקטרוני
ת.ז*
חתימת ההורה*
תאריך*
MM סלאש DD סלאש YYYY

צור קשר

הצטרפו לניוזלטר שלנו

עקבו אחרינו בפייסבוק >