הצהרת בריאות – מרכז רקפת – אלישבע

שם מלא (תלמיד/ מטופל):*
פרטי משפחה
שם מלא (הורה/ איש צוות):*
פרטי משפחה
מספר תעודת זהות:*
מספר טלפון:*
תאריך:*
MM סלאש DD סלאש YYYY
לתשומת ליבכם, לא תותר כניסה למקום למי שאינו יכול להצהיר בחיוב ולחתום על מסמך זה. הטופס נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ולכן תקף לזכר ונקבה כאחד.*
- אני מצהיר/ה כי ערכתי היום לי/ לילדי בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
- אני מצהיר/ה כי איני/ ילדי אינו משתעל/ת וכן כי אין לי/ לילדי קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
- ככל הידוע לי, אני/ילדי לא היינו במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
לתשומת ליבכם, לא תותר כניסה למקום למי שאינו יכול להצהיר בחיוב ולחתום על מסמך זה. הטופס נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ולכן תקף לזכר ונקבה כאחד.
חתימה*

צור קשר