עירייה > כללי > כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים (לא נשואים, גרושים/פרודים/יחידניים)

כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים (לא נשואים, גרושים/פרודים/יחידניים)

הטופס צריך להיות חתום על ידי 2 ההורים בצרוף 2 תעודות זהות עם כתובות
מעודכנות, בהן כתובת התואמת את הכתובת בכתב ההצהרה, לחילופין ניתן לצרף
אישור כתוב של ההורה השני. הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו, היה
והמידע שנמסר לא היה נכון. כתב ההצהרה חייב להיות תקף למועד הרישום.

טופס כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים - לא נשואים, גרושים,פרודים ויחידניים

  • פרטי הקטין/ים (להלן - הקטין)

  • פרטי האחראי הנוסף: חובה למלא פרטי שני ההורים

  • 2. הנני מצהיר ומתחייב כי:(יש לסמן את האופציה או האופציות הנכונות)

    הנני מצהיר, כי ניסתי, ללא הצלחה, לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/הצגת המועמדות/ביטול הרישום/ההעברה.
  • 3. המשמורת של הקטין הינה:

  • 4. .הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר בהצהרתי הכתובה איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום / הצגת המועמדות / ההעברה וכן, אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, ובכלל זה בגין מסירת מידע כוזב.

  • 5. הנני מתחייב/ת להודיע למחלקה לרישום גני ילדים וחינוך יסודי על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל / לשנות את הרישום / הצגת המועמדות / העברה.

  • 6. .הנני מוותר בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכח כל דין או הסכם, ולא תהיה לי טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור לעירייה.

  • או- מצורף אישור ההורה השני

* בכל מקום בו מוצהר לשון זכר הכוונה גם ללשון נקבה

הצטרפו לניוזלטר שלנו


אני מאשר קבלת דיוור אלקטרוני